Ανατομία, κινηματική – η σχέση τους με τις συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος
Μια από τις πλέον πολύπλοκες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος είναι αυτή του γόνατος. Τρείς παράγοντες: a. η πολυπλοκότητα της δομής και κινηματικής, b. η χρήση πολλές φορές σε ακραίες ή έντονες, πχ αθλητικές, συνθήκες και c. το γεγονός ότι το γόνατο είναι ισχυρά φορτιζόμενη άρθρωση, είναι η αιτία των συχνών και σοβαρών συνδεσμικών κακώσεων. Το γόνατο εκτελεί μια ιδιαίτερη κινηματική, που όπως είδαμε στην ενότητα της αρθροπλαστικής, περιγράφεται ως «roll and slide». Το πλέον εμφανές στοιχείο της κίνησης είναι η κάμψη – έκταση. Αν και σε πρώτη όψη η άρθρωση αυτή μοιάζει με έναν «μεντεσέ», παρόλα αυτά υπάρχει στοιχείο και ολίσθησης και στροφής του μηρού επάνω στην κνήμη.
Στατικά το γόνατο σταθεροποιείται από 4 μείζονες συνδέσμους: τους 2 χιαστούς συνδέσμους (πρόσθιο και οπίσθιο) και τους 2 πλαγίους συνδέσμους (έσω και έξω). Οι 2 χιαστοί σύνδεσμοι οφείλουν την ονομασία τους στο γεγονός ότι διασταυρώνονται μεταξύ τους στο κέντρο του γόνατος σε σχήμα «Χ» (εικόνα 1 ). Λειτουργούν ως σύστημα, το οποίο αποτρέπει την προσθιοπίσθια αστάθεια και τη στροφική αστάθεια κατά την κίνηση της άρθρωσης. Οι 2 πλάγιοι σύνδεσμοι, εμποδίζουν την αστάθεια σε μετωπιαίο επίπεδο. Εμποδίζουν δηλαδή το «άνοιγμα» του γόνατος προς τα μέσα ή έξω. Σε κάθε πλευρά (έσω – έξω) της αρθρώσεως, 2 σφηνοειδείς και σχετικά ανελαστικές σχήματος C ινώδεις δομές παρεμβάλλονται μεταξύ του μηρού και της κνήμης, ο έσω και ο έξω μηνίσκος ( εικόνα 1 ).
Ο κύριος ρόλος των μηνίσκων είναι η απορρόφηση των φορτίσεων, συμβάλλουν ωστόσο και στη σταθερότητα και την επαρκή λίπανση της άρθρωσης. Πρέπει να τονισθεί ότι όπως σε όλες τις αρθρώσεις, έτσι και στο γόνατο, η σταθεροποίηση διακρίνεται σε δυναμική και στατική. Σε απλές καθημερινές συνθήκες η σταθεροποίηση είναι δυναμική και επιτυγχάνεται από τις μυϊκές ομάδες πέριξ του γόνατος, πχ τετρακέφαλος μυς. Σε περιπτώσεις όμως ταχείας ή βίαιης επαπειλούμενης παρεκτόπισης, αναλαμβάνουν οι στατικοί σταθεροποιητές, οι σύνδεσμοι δηλαδή που προαναφέραμε. Από το γεγονός αυτό μπορεί κάποιος να αντιληφθεί πόσο σημαντική είναι για τη σταθερότητα του γόνατος αλλά και την «προστασία» των συνδέσμων του η άριστη κατάσταση του μυϊκού συστήματος που κινεί την άρθρωση. Ιδιαίτερα μάλιστα όταν μιλάμε για αθλητές και μάλιστα ανταγωνιστικού επιπέδου! Είναι επίσης κατανοητό ότι το ίδιο σημαντική είναι η μυϊκή ενδυνάμωση μετά από συνδεσμικές κακώσεις ή επεμβάσεις αποκατάστασης μηνισκικής βλάβης ή ρήξης χιαστού.
Ρήξη μηνίσκου
Είναι από τις συχνότερες κακώσεις του γόνατος στους αθλητές, ιδίως των αθλημάτων επαφής. Συμβαίνουν είτε ως μεμονωμένες κακώσεις, είτε στα πλαίσια συνδυασμένων συνδεσμικών βλαβών, συχνότερα συνοδεύοντας ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (βλ. παρακάτω). Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι συνήθως η βίαιη στροφή ή μεγάλη κάμψη του γόνατος, ενώ κάποιες φορές συμμετέχει και άμεσος τραυματισμός, όπως ένα tackling αμυντικού στον επιτιθέμενο ποδοσφαιριστή. Μια σημαντική ομάδα μηνισκικών κακώσεων είναι και οι εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου. Αποτελούν μια ιδιαίτερη οντότητα καθώς δεν είναι αποτέλεσμα αθλητικής δραστηριότητας, αλλά κακώσεων πολύ μικρότερης βίας. Αφορούν μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, συχνά με συνυπάρχουσες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο οστικό υπόστρωμα. Συνήθως δεν υπάρχει σαφές ιστορικό κάκωσης. Ή, αν υπάρχει, είναι κάτι «απλό» που και ο ίδιος ο ασθενής δεν το έχει αξιολογήσει. Όπως για παράδειγμα ένα ήπιο γλίστρημα ή κάποια εργασία που απαιτούσε να παραμείνει το άτομο αρκετή ώρα σε βαθύ κάθισμα. Ο διαχωρισμός των δύο αυτών κατηγοριών είναι πολύ σημαντικός καθώς διαφέρει σημαντικά και η θεραπευτική φιλοσοφία μας.
Οι ρήξεις μηνίσκου ταξινομούνται ανάλογα με τη μορφολογία τους και την εντόπιση τους στη μάζα του μηνίσκου (εικόνα 2).
Ποια είναι η κλινική εικόνα και διάγνωση των ρήξεων μηνίσκου ;
Αρκετοί αθλητές αναφέρουν ότι κατά τη στιγμή της ρήξης είχαν το αίσθημα «θορύβου» ή «πλήξης» μαζί με πόνο, στο τραυματισμένο τους γόνατο. Στις περισσότερες περιπτώσεις αμέσως μετά την κάκωση ο αθλητής εξακολουθεί να μπορεί να βαδίσει και κάποιες φορές ακόμη και να συνεχίσει για λίγο την αθλητική δραστηριότητα. Ωστόσο, τις επόμενες 2 – 3 ημέρες η άρθρωση σταδιακά διογκώνεται («πρησμένο» γόνατο) λόγω της συλλογής αρθρικού υγρού ή αίματος εντός αυτής (ύδραθρο – αίμαρθρο) και γίνεται δύσκαμπτη. Η βάδιση είναι επώδυνη, ενώ ο πόνος – και κάποιες φορές ένα αληθινό μηχανικό μπλοκάρισμα από τον σπασμένο μηνίσκο – εμποδίζουν την ενεργητική κίνηση της άρθρωσης σε όλο το εύρος της. Συχνά ο αθλητής με ρήξη μηνίσκου αδυνατεί, λόγω πόνου, να κάνει βαθύ κάθισμα.
Ο εξειδικευμένος Ορθοπαιδικός θα μπορέσει σχετικά εύκολα να διαγνώσει την κάκωση από την κλινική εξέταση και μόνο. Η ευαισθησία στην ψηλάφηση του διαστήματος μεταξύ μηρού – κνήμης αποτελεί ένα σημαντικό σημείο. Ειδικά tests όπως το McMurray και το Appley test (εικόνα 3 )
σχεδόν πιστοποιούν το πρόβλημα. Σχεδόν πάντοτε, θα ζητηθεί η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας γόνατος η οποία θα περιγράψει με λεπτομέρεια τη ρήξη και τις πιθανές συνοδές κακώσεις (εικόνα 4 . Η εκτίμηση της θέσης και έκτασης της βλάβης είναι πολύ σημαντική για τη θεραπεία, καθώς περιφερικές ρήξεις (δηλαδή στην εξωτερική πλευρά του μηνίσκου) χωρίς επέκταση στην ελεύθερη επιφάνειά του, άνω ή κάτω, έχουν δυναμικό ίασης λόγω της επαρκούς αιμάτωσης αυτής της ζώνης.
Αντίθετα, όσο η βλάβη «προχωρά» προς τα χείλη (δηλαδή το εσωτερικό του μηνίσκου) και ιδίως αν είναι πολύπλοκης μορφολογίας, μειώνονται σημαντικά οι πιθανότητες συντηρητικής θεραπείας. Το ίδιο ισχύει και στις περιπτώσεις που η ρήξη περιγράφεται ως «επεκτεινόμενη στην αρθρική επιφάνεια του μηνίσκου». Βεβαίως στη φάση αυτή ο θεράπων γιατρός θα συζητήσει με τον ασθενή και άλλους παράγοντες, όπως ηλικία, δραστηριότητα, ώστε να λάβει την ορθή θεραπευτική απόφαση. Είναι σύνηθες φαινόμενο οι ασθενείς να λαμβάνουν συχνά διαφορετική συμβουλή για το πότε κάνουμε αρθροσκόπηση και πότε όχι. Επίσης, λαμβάνουν συχνά διαφορετική εκτίμηση για την ανάρρωση μετά από αρθροσκόπηση. Άλλωστε μια μικρή «βόλτα» στα φόρουμ αρθροσκόπησης γόνατου αρκεί για να διαπιστώσει κάποιος την ανησυχία του κόσμου για το πότε κάνουμε αρθροσκόπηση, την αποτυχία της αρθροσκόπησης, το κόστος της στον ιδιωτικό τομέα ή σε ένα δημόσιο νοσοκομείο πχ αρθροσκόπηση στο Metropolitan ή αρθροσκόπηση στο νοσοκομείο ΚΑΤ?
Συντηρητική θεραπεία ρήξης μηνίσκου – έχει θέση ;
Έχει θέση, σε μικρές ρήξεις της αιματούμενης περιφέρειας του μηνίσκου. Αρχικά εφαρμόζεται η αρχή με τη διεθνή συντομογραφία «PRICE», όπου: P = pain killers / παυσίπονα, ιδανικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, όπως nimesulid, naproxen που μειώνουν τη φλεγμονή και το οίδημα, R = rest / ανάπαυση, συχνά και χρήση βακτηριών μασχάλης, I = ice / παγοθεραπεία, πολλές φορές ημερησίως για 20΄ κάθε φορά, C = compression / επίδεση, της οποίας ωστόσο η χρησιμότητα αμφισβητείται από πολλούς, μεταξύ των οποίων και από την κλινική μας και E = elevation / ανάρροπη θέση του σκέλους στην ανάπαυση.
Η συντηρητική θεραπεία έχει μεγαλύτερο ρόλο στις εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκου σε έδαφος συχνά, αρθριτικού γόνατος (εικόνα 5 ).
Πιστεύουμε ότι στις περιπτώσεις αυτές ο συνδυασμός του χρόνου και της φυσικοθεραπείας μπορεί να βελτιώσει πολύ σοβαρά τα ενοχλήματα του ασθενούς. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάμε ένα χρόνο αναμονής 6 εβδομάδων, οπότε και επανεκτιμάται το γόνατο. Αξιολογείται ο ρυθμός και βαθμός βελτίωσης. Πολλοί ασθενείς θα «γλιτώσουν» ένα αχρείαστο χειρουργείο. Από την εμπειρία μας άλλωστε δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις δυσαρεστημένων ασθενών που έχουν υποβληθεί σε έναν αμφιβόλου αξιοπιστίας «καθαρισμό» του γόνατος και εν τέλει κατέληξαν να τους υποβάλουμε σε κάποια επέμβαση αρθροπλαστικής: η ρήξη του μηνίσκου τους ήταν απλά η «κορυφή του παγόβουνου» σε ένα γόνατο που είχε πολύ σημαντικότερα αρθριτικά προβλήματα (εικόνα 6 ).
Από την άλλη μεριά, σημαντικός είναι ο αριθμός των περιπτώσεων που η επέμβαση βοήθησε τον ασθενή παρά τις λοιπές αλλοιώσεις στο γόνατό του. Σε κάθε περίπτωση είναι ευθύνη του γιατρού να διαχωρίσει τους ασθενείς που θα ωφεληθούν και αυτούς που όχι από μια τέτοια επέμβαση και να προτείνει την κατάλληλη θεραπεία
Χειρουργική θεραπεία – αρθροσκόπηση γόνατος
Η επέμβαση γίνεται αρθροσκοπικά (εικόνα 7 ) με 2 πολύ μικρές τομές στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, οι οποίες επιτρέπουν την εισαγωγή
κάμερας ψυχρού φωτισμού και ειδικών αρθροσκοπικών εργαλείων στην άρθρωση. Η αρθροσκόπηση απετέλεσε μια επανάσταση στην ορθοπαιδική πρακτική. Είναι πια εδώ και λίγες δεκαετίες η κοινή έως και μόνη μέθοδος αποκατάστασης ενός μεγάλου εύρους κακώσεων. Εκτός από τη ρήξη χιαστού και μηνίσκου και αποκατάσταση με αρθροσκόπηση, χρησιμοποιείται και στην κλινική μας για υμενεκτομή γόνατος, χονδροπλαστική γόνατος και άλλες παθήσεις. Έχει το τεράστιο πλεονέκτημα της αποφυγής της αρθροτομής. Αυτό σημαίνει πολύ μικρότερες τομές (πρακτικά γίνονται απλά 2 οπές εισόδου), πολύ λιγότερος πόνος και ασύγκριτα ταχύτερη ανάρρωση. Ειδικότερα τώρα στις ρήξεις μηνίσκου, ρήξεις μη επιδιορθώσιμες αντιμετωπίζονται με αφαίρεση μόνο όσου μηνίσκου απαιτείται και διαμόρφωση του υπολοίπου ώστε να έχει σωστό σχήμα και να είναι σταθερός. (εικόνα 8 )
Ρήξεις που επιδιορθώνονται ράβονται με ειδικά set συρραφής μηνίσκου χωρίς επιπλέον τομές. Εάν το γόνατο έχει συνοδές αλλοιώσεις, η έκπλυση ή νεαροποίηση αυτών, από μόνη της μπορεί να έχει ευνοϊκά αποτελέσματα. Για τις περισσότερες περιπτώσεις ρήξης μηνίσκου, η χειρουργική επέμβαση θα απομακρύνει το ασταθές ραγέν τμήμα, ανακουφίζοντας γρήγορα από τον πόνο και προστατεύοντας την άρθρωση από παραπέρα βλάβη. Πρέπει να τονισθεί ότι το σπασμένο κομμάτι του μηνίσκου είναι όχι απλά μη λειτουργικό, αλλά καθώς εμπλέκεται κατά την κίνηση μεταξύ μηρού και κνήμης μπορεί να προκαλέσει και χόνδρινες βλάβες αν δεν αφαιρεθεί. Δυστυχώς, η προσέλευση των περισσοτέρων ασθενών μέχρι να λάβουν την ορθή σύσταση για χειρουργική αντιμετώπιση, είναι τόσο καθυστερημένη, που από μόνος του ο χρόνος αυτός αποκλείει τη συρραφή, ανεξάρτητα από τη μορφολογία της βλάβης. Σε επιλεγμένες μόνο περιπτώσεις είναι δυνατή η συρραφή της ρήξεως μηνίσκου, όταν η επέμβαση γίνει σύντομα μετά την κάκωση και η μορφολογία της ρήξης το επιτρέπει. (εικόνα 9 )
Ο ιδανικός ασθενής είναι νέος, έχει το κίνητρο να ακολουθήσει ένα πιο αργό μετεγχειρητικό πρωτόκολλο και ιδανικά η ρήξη του δεν ξεπερνά σε παλαιότητα τις λίγες εβδομάδες.
Στη μοντέρνα πρακτική, θα προσέλθετε στην κλινική μας μία με δύο ώρες πριν την επέμβαση και θα πάρετε εξιτήριο λίγες ώρες μετά (day case – νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση)
Η μετεγχειρητική αποκατάσταση, η ανάρρωση μετά από αρθροσκόπηση για ρήξη μηνίσκου είναι γρήγορη. Συνήθως, η φόρτιση του σκέλους επιτρέπεται στα όρια του πόνου. Το εύρος κίνησης είναι ελεύθερο. Γενικά, ο πόνος είναι πολύ πιο ήπιος από αυτό που η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών αναμένει. Στην πράξη λοιπόν, οι πιο πολλοί ασθενείς δε θα χρειαστούν ή θα χρειαστούν μόνο για 2 – 3 ημέρες πατερίτσες μετά την αρθροσκόπηση. Ο χειρουργός θα κρίνει αν χρειάζεται αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία, η οποία στοχεύει στην ταχεία ανάκτηση του εύρους κίνησης και τη μυϊκή ενδυνάμωση. Ο ασθενής θα επιστρέψει στην καθημερινή του δραστηριότητα γρήγορα. Είναι εφικτή η επιστροφή σε δουλεία γραφείου σε λίγες μέρες, η οδήγηση σε μία εβδομάδα. Η επιστροφή σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα είναι εφικτή σε διάστημα 3 – 4 εβδομάδων. Η αντιμετώπιση από εξειδικευμένη ομάδα φυσικοθεραπείας, σαφώς και είναι απαραίτητη όταν μιλάμε για αθλητές υψηλού επιπέδου, για τους οποίους είναι κρίσιμη η ασφαλής ταχεία επιστροφή σε ανταγωνιστικό επίπεδο
Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου
Ο τραυματισμός του πρόσθιου χιαστού είναι συχνός σε αθλητές του ποδοσφαίρου, της καλαθοσφαίρισης και του σκι βουνού (εικόνα 10 ).
Στις μισές περιπτώσεις περίπου η κάκωση συνδυάζεται και με άλλη βλάβη που αφορά το μηνίσκο, τον αρθρικό χόνδρο, τις οστικές δομές (οστικό οίδημα) ή άλλους συνδέσμους.
Εκτιμάται ότι το 70% των ρήξεων είναι αποτέλεσμα έμμεσης κάκωσης, χωρίς δηλαδή άμεση επαφή με αντίπαλο αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Πιο συγκεκριμένα, αθλήματα που συχνά απαιτούν απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, μεγάλη επιτάχυνση ή επιβράδυνση κίνησης, αιφνίδια έναρξη ή διακοπή κίνησης και άλματα σχετίζονται με τέτοιου είδους κακώσεις. Συνήθως ο μηχανισμός που οδηγεί στη ρήξη χιαστού είναι η απότομη επιβράδυνση με αλλαγή κατεύθυνσης. Τυπικά αναφέρεται η περίπτωση απώλειας της ισορροπίας σε μια «άτσαλη» προσγείωση από άλμα ή η καθήλωση του ποδιού στο έδαφος σε μια κατεύθυνση και η στροφή του γόνατος στην αντίθετη κατεύθυνση (εικόνα 11 ).
Ο δεύτερος μηχανισμός είναι τυπικός στους αθλητές ποδοσφαίρου. Το αν θα συμβεί ρήξη ή όχι εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φυσική κατάσταση, τη μυϊκή σπαργή και ισχύ, την ελαστικότητα των συνδέσμων και τον νευρομυϊκό έλεγχο του ατόμου. Έτσι εξηγείται σε μεγάλο βαθμό γιατί κάποιοι αθλητές «εύκολα» υπέστησαν ρήξη χιαστού και κάποιοι άλλοι όχι.
Κλινική εικόνα και διάγνωση
Συχνά ο αθλητής αναφέρει ότι άκουσε «θόρυβο» από το γόνατο τη στιγμή της ρήξης. Αν και είναι πιθανό ο ίδιος ο τραυματισμός να μην είναι επώδυνος, ακολουθεί σύντομα επίμονος πόνος και σημαντική διόγκωση της αρθρώσεως, ενώ τυπικά η συνέχιση της δραστηριότητας είναι αδύνατη. Η κατάσταση σταδιακά επιδεινώνεται και το γόνατο γίνεται δύσκαμπτο με μεγάλη συλλογή αίματος στο γόνατο (αίμαρθρο), που σε συνδυασμό με τον πόνο, καθιστούν τη βάδιση δυσχερή.
Η κλινική εξέταση αμέσως μετά την κάκωση μπορεί να αναδείξει την αστάθεια του γόνατος από την ανεπάρκεια του προσθίου χιαστού. Αυτό γίνεται με ειδικά tests τα οποία βασίζονται στο ότι η κνήμη, απουσία ακέραιου χιαστού μετακινείται υπερβολικά προς τα πρόσω ή στροφικά: το Lachman΄s test (εικόνα 12 ),
το anterior drawer test και το pivot shift test είναι παραδείγματα τέτοιων δοκιμασιών. Ωστόσο, η επέλευση της μεγάλης ενδαρθρικής συλλογής που «σταθεροποιεί» το γόνατο λόγω τάσης, μπορεί να παραπλανήσει ως προς την ύπαρξη ή όχι αστάθειας τον μη έμπειρο εξεταστή.
Η μαγνητική τομογραφία γόνατος (εικόνα 13 ) είναι πάντοτε απαραίτητη.
Θα αποδείξει την ύπαρξη ρήξης χιαστού και θα αναδείξει τις – συχνές – συνοδές κακώσεις ώστε να επιλεγεί το σωστό θεραπευτικό και χειρουργικό πλάνο και να αποφευχθεί η μη διάγνωση σημαντικών βλαβών.
Αρχές θεραπείας
Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού διακρίνονται σε μερικές και πλήρεις. Λέγεται ότι η μερική ρήξη χιαστού έχει καλή πρόγνωση και η συντηρητική θεραπεία μπορεί με κατάλληλο πρωτόκολλο αποκατάστασης (ενδυνάμωση, κινησιοθεραπεία) να οδηγήσει σε ένα σταθερό και λειτουργικό γόνατο. Πολλές φορές ωστόσο μια ρήξη που στη μαγνητική τομογραφία περιγράφεται ως μερική, κλινικά οδηγεί σε συμπτωματολογία πλήρους ρήξης χιαστού, πιθανότατα διότι a. ο εφελκυσμένος και επιμηκυμένος σύνδεσμος, μπορεί να μην έχει απολέσει τη συνέχειά του, έχει ωστόσο απολέσει τη λειτουργικότητά του, ή b. η ρήξη στην πραγματικότητα είναι πλήρης και η μαγνητική τομογραφία παραπλανητική. Συνεπώς, η συντηρητική θεραπεία, έχει θέση μόνο σε μερικές ρήξεις χιαστών χωρίς αστάθεια, όπως και σε μεμονωμένες πλήρεις ρήξεις σε άτομα με χαμηλές λειτουργικές απαιτήσεις και καθιστική ζωή, ιδιαίτερα αν δεν είναι σε μικρή ηλικία. Από την άλλη μεριά άτομα με πλήρεις ρήξεις συνήθως εκδηλώνουν αστάθεια γόνατος. Η βαρύτητα της αστάθειας και η συχνότητα των επεισοδίων εξατομικεύεται σε μεγάλο βαθμό: κάποιοι θα έχουν εμπειρία ότι «φεύγει το γόνατο» ακόμη και σε καθημερινές δραστηριότητες. Το άτομο με ανεπάρκεια χιαστού, τυπικά δεν εμπιστεύεται το γόνατό του ιδίως σε σκάλες, κινήσεις που απαιτούν ισορροπία ή αλλαγή κατεύθυνσης. Κάποιοι άλλοι εκδηλώνουν αστάθεια μόνο κατά τη διάρκεια αθλητισμού. Τα επεισόδια αστάθειας είναι σημαντικά, όχι μόνο γιατί μπορεί να είναι απαγορευτικά για κάποιες δραστηριότητες, πχ ποδόσφαιρο, αλλά και γιατί κάθε τέτοιο επεισόδιο μπορεί να προκαλέσει επιπλέον βλάβη, πχ μια ρήξη μηνίσκου ή μια χόνδρινη βλάβη. Υπάρχουν βέβαια και οι περιπτώσεις που δεν αναφέρεται αίσθηση της αστάθειας. Το ότι το άτομο με ανεπάρκεια προσθίου χιαστού δεν αντιλαμβάνεται κάποιες φορές την αστάθεια, δε σημαίνει ότι αυτή δεν υπάρχει. Είναι η λεγόμενη υποκλινική αστάθεια: συμβαίνει, αλλά σε μικρό βαθμό, τέτοιο που να μην προκαλεί ενοχλήματα κατά τη στιγμή που συμβαίνει. Είναι αρκετή όμως, σε χρόνια βάση, λόγω της κακής κινηματικής του γόνατος, να οδηγήσει σε χρόνιες βλάβες, με σημαντικότερη την αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου και την πρόκληση μετά από λίγα χρόνια αρθρίτιδας: γεγονός πολύ σημαντικό, αν αναλογιστούμε τη νέα ηλικία συνήθως, των ασθενών αυτών. Υπάρχουν και οι σπάνιες περιπτώσεις αθλητών που μπορούν να ανταποκριθούν σε υψηλές απαιτήσεις χωρίς εμφανή επεισόδια αστάθειας, ωστόσο αυτοί είναι η μικρή εξαίρεση των λεγόμενων «non ACL depended knees». Πιθανόν παράγοντες όπως η κατάσταση του νευρομυϊκού συστήματος και η παρουσία ή όχι συνοδών βλαβών παίζει ρόλο. Βέβαια ακόμη και σε αυτά τα άτομα δεν αποκλείεται η παρουσία επεισοδίων υποκλινικής αστάθειας η οποία μπορεί να προκαλέσει παραπέρα βλάβη στο γόνατο. Έχει αποδειχθεί ότι το 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια χιαστού θα υποστεί σημαντικές μηνισκικές και χόνδρινες βλάβες στη δεκαετία, οι οποίες θα οδηγήσουν σε πρώιμη αρθρίτιδα. Ίσως το τελευταίο να είναι και πιο σημαντικός λόγος για να γίνει η χειρουργική αποκατάσταση, συγκριτικά με το αίτημα του αθλητή να επιστρέψει στη δραστηριότητα και αυτό είναι κάτι που ο γιατρός πρέπει να τονίζει από την πρώτη κιόλας επίσκεψη. Συμπερασματικά, η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Αίσθημα αστάθειας (giving way) στις καθημερινές δραστηριότητες
- Θετικά test αστάθειας στην εξέταση μετά από εντατική ενδυνάμωση ανεξαρτήτως συμπτωμάτων
- Πόνος στο γόνατο
- Αδυναμία συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες ή χειρωνακτική εργασία
- Κάκωση και άλλων συνδέσμων. Τυπικό παράδειγμα η «ατυχής τριάδα», συχνή σε ποδοσφαιριστές, που αφορά ταυτόχρονη ρήξη προσθίου χιαστού, έσω πλαγίου συνδέσμου και έσω μηνίσκου
Χειρουργική θεραπεία ρήξης χιαστού
Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η επίτευξη ενός σταθερού γόνατος που θα επιτρέψει την επιστροφή στην προηγούμενη δραστηριότητα και θα προστατεύσει από τις μακροχρόνιες συνέπειες της αστάθειας. Η χειρουργική αποκατάσταση των ρήξεων του χιαστού γίνεται με αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική, δηλαδή αντικατάσταση του τραυματισμένου συνδέσμου με ένα ειδικά διαμορφωμένο τενόντιο μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα). Οι τεχνικές συρραφής πρόσθιου χιαστού, που πρόσφατα εισήχθησαν, έχουν ένδειξη μόνο σε συγκεκριμένης μορφολογίας πολύ πρόσφατες ρήξεις, που αφορούν κάτι λιγότερο από 10% των περιπτώσεων. Η επέμβαση γίνεται με εισαγωγή στην κλινική την ίδια ημέρα και εξιτήριο το βράδυ ή το πρωί της επομένης.
Από μηχανικής και βιολογικής απόψεως το ιδανικό μόσχευμα είναι το μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα από το ίδιο γόνατο (εικόνα 14 ).
Η εμφάνιση προβλημάτων (λόγω ανεπαρκούς τεχνικής συνήθως), όπως επίμονη πρόσθια γοναλγία, πόνος στο γονάτισμα, δυσχερής αποκατάσταση του εύρους κίνησης και – σπάνια – κάταγμα επιγονατίδας, έχει οδηγήσει τους περισσότερους χειρουργούς στη χρήση αυτομοσχεύματος ισχιοκνημιαίων (hamstrings): πρόκειται για 2 τένοντες (ισχνός και ημιτενοντώδης) οι οποίοι καταφύονται στην πρόσθια – έσω επιφάνεια του γόνατος και οι οποίοι «διπλώνονται» για να σχηματίσουν ένα μόσχευμα αποτελούμενο από 4 τενόντια «κορδόνια» (εικόνα 15 ).
Ωστόσο η διεθνής βιβλιογραφία ακόμη και σήμερα αδυνατεί να απαντήσει πειστικά για την εγκατάλειψη του επιγονατιδικού μοσχεύματος από τους πιο πολλούς χειρουργούς, ακόμη και στις περιπτώσεις που έχει σαφή ένδειξη, όπως σε ιδιαίτερα εύσωμα ή βραχύσωμα άτομα. Έχουν περιγραφεί και τεχνικές οι οποίες προσπαθούν να αναπαραστήσουν τη μοναδική δομή του προσθίου χιαστού με τις 2 μπάντες (double bundle), ωστόσο και πάλι η βιβλιογραφία δεν αποδεικνύει στην πράξη την υπεροχή τους σε σύγκριση με την αντικατάσταση με ένα σώμα μοσχεύματος. Στην κλινική μας δε χρησιμοποιούμε συνθετικά μοσχεύματα.
Η επέμβαση, όπως και στην ρήξη των μηνίσκων γίνεται αρθροσκοπικά. Εκτός από τις 2 μικρές τομές που προαναφέρθηκαν, γίνεται και μια τρίτη τομή για τη λήψη του μοσχεύματος και την προετοιμασία του οστού να δεχθεί το μόσχευμα, η οποία στην περίπτωση των ισχιοκνημιαίων είναι στην πρόσθια – έσω πλευρά του γόνατος, μήκους 2-3 εκ. Περιληπτικά κατά την επέμβαση θα γίνει:
- Λήψη του μοσχεύματος
- Απομάκρυνση του ραγέντος συνδέσμου
- Διόρθωση συνυπαρχουσών βλαβών
- Διάνοιξη οστικών τούνελ για τη διέλευση του μοσχεύματος
Η θέση διάνοιξης των οστικών τούνελ είναι το κρίσιμο σημείο της επέμβασης. Η ορθή θέση εξασφαλίζει την ορθή λειτουργία του μοσχεύματος. Επίσης εξασφαλίζει την ισομετρία του μοσχεύματος χιαστού, η οποία πρακτικά σημαίνει ότι το μόσχευμα δεν αλλάζει το μήκος του σε όλο το εύρος κίνησης, δεν «τεντώνει» ή χαλαρώνει δηλαδή, σε κάποιες θέσεις κάτι που θα το καθιστούσε μη ορθά λειτουργικό!
- Τοποθέτηση του αυτομοσχεύματος, στη θέση του παλαιού (εικόνα 16 και εικόνα 17 ).
- Στήριξη του μοσχεύματος με κάποιο στηρικτικό μέσο, πχ απορροφήσιμες βίδες .
Για 2 εβδομάδες θα χρησιμοποιείτε πατερίτσες με μερική φόρτιση. Η χρήση λειτουργικού κηδεμόνα εξατομικεύεται. Αν απαιτείται, αυτό διαρκεί 3 εβδομάδες. Η αυστηρή συμμετοχή σε ένα εντατικό και μακροχρόνιο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας είναι εξίσου κρίσιμος παράγοντας με την ίδια τη χειρουργική αποκατάσταση για την επιτυχία της επέμβασης.
Το πρωτόκολλο σταδιακά προχωρά από ασκήσεις εύρους κίνησης και ενδυνάμωσης, σε ασκήσεις βελτίωσης του νευρομυϊκού ελέγχου του σκέλους, έτσι ώστε μετά από 4 – 6 μήνες ο αθλητής να μπορεί να επιστρέψει σε πλήρη δραστηριότητα. Στην κλινική μας θεωρούμε πολύ σημαντικό να είμαστε ακριβείς σχετικά με το τι προσφέρουμε στον ασθενή μας με μια τέτοια επέμβαση. Ακόμη και με το ιδανικό μόσχευμα χιαστού και την ιδανική τοποθέτηση και με άριστη αποκατάσταση – ανάρρωση, πρέπει να γνωρίζει ότι η μοναδικότητα της δομής του χιαστού δε γίνεται να αναπαραχθεί. Επίσης δεν αποκαθίσταται με κανέναν τρόπο η ιδιοδεκτικότητα που είχε ο κομμένος χιαστός. Αυτό σημαίνει ότι το άριστο αποτέλεσμα θα φτάσει ένα 90% – 95% αυτού που ο ασθενής είχε πριν κόψει το χιαστό του: είναι λοιπόν προφανές ότι η τεχνική μας πρέπει να είναι άριστη, καθώς δεν υπάρχουν περιθώρια για «λάθη»!
Συμπερασματικά:
Οι ρήξεις των μηνίσκων και του προσθίου χιαστού είναι συχνές και σοβαρές κακώσεις, των οποίων η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική, με μοντέρνες αρθροσκοπικές τεχνικές. Με την κατάλληλη αντιμετώπιση είναι δυνατή η αποκατάσταση της λειτουργικότητας της αρθρώσεως, ακόμη και για αθλητές υψηλών απαιτήσεων. Η συνεργασία ασθενούς – χειρουργού – φυσικοθεραπευτή είναι πολύ σημαντική. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός θα θέσει την ένδειξη της θεραπείας και θα χρησιμοποιήσει την κατάλληλη χειρουργική τεχνική. Ο στόχος είναι να επιτρέψει στον ίδιο τον ασθενή – αθλητή, δουλεύοντας στη συνέχεια με υποστήριξη και συνέπεια για το τραυματισμένο του γόνατο, να επανέλθει στην αγαπημένη του αθλητική δραστηριότητα και – ακόμη πιο σημαντικό – να επανακτήσει μια λειτουργική υγιή άρθρωση σε μακρό χρόνο.