Το πρόβλημα
Όπως αναφέρθηκε και στην ενότητα της ολικής αρθροπλαστικής, το γόνατο είναι η θέση όπου τρία οστά, ο μηρός, η κνήμη και η επιγονατίδα, ενώνονται στη δεύτερη μεγαλύτερη άρθρωση του κάτω άκρου, μετά από αυτήν του ισχίου. Το γόνατο δέχεται υψηλά φορτία καθημερινά, έχοντας ταυτόχρονα μια πολύ ιδιαίτερη και πολύπλοκη κινηματική, που περιγράφεται ως «κύλιση και ολίσθηση».
Το γόνατο είναι μια άρθρωση τριών διαμερισμάτων: το έσω διαμέρισμα, που δέχεται και τα περισσότερα φορτία, το έξω και σχετικά πιο ελεύθερο διαμέρισμα, που δέχεται λιγότερα φορτία και το διαμέρισμα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης. Το τελευταίο, επίσης δέχεται σημαντικά φορτία, λόγω της συμμετοχής του στον εκτατικό μηχανισμό. Όπως είδαμε, η οστεοαρθρίτιδα ή εκφυλιστική ή πρωτοπαθής αρθρίτιδα ή απλά αρθρίτιδα, είναι μια συχνή κατάσταση. Για λόγους μηχανικούς, η αρθρίτιδα του γόνατος σε ένα ποσοστό πάνω από 90% ξεκινά από την έσω πλευρά της άρθρωσης. Η αρθρίτιδα λοιπόν, αρχικά προσβάλει το χόνδρο που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες του έσω κονδύλου του μηρού και του έσω κονδύλου της κνήμης. (εικόνα 1 ). Η φθορά προκαλεί λέπτυνση, τράχυνση των επιφανειών και αυξημένη τριβή. Συχνά συνυπάρχει εκφυλιστική ρήξη του έσω μηνίσκου.
Αρθρίτιδα σημαίνει… πόνος. Η δυσκαμψία, αν υπάρχει, είναι σαφώς μικρότερη από αυτήν της ολικής προχωρημένης αρθρίτιδας. Μάλιστα εδώ θα λέγαμε ότι είναι κυρίως αποτέλεσμα πόνου στο λύγισμα και όχι αληθής. Η δυσκολία στο ανέβασμα σκάλας, η χωλότητα στο περπάτημα, ακόμη και στον ύπνο υπάρχουν κι εδώ. Ο άξονας του γόνατος λόγω της έκκεντρης διάβρωσης, από την έσω πλευρά, αλλάζει επίσης. Ωστόσο αυτό γίνεται σε μικρότερο βαθμό σε σχέση με τις βαρύτερες περιπτώσεις. Έτσι, η «ραιβή» εικόνα, σε μια τυπική μερική (ή μονοδιαμερισματική) έσω αρθρίτιδα, δεν είναι συνήθως εμφανής με γυμνό μάτι, ιδίως αν αυτό δεν είναι «εκπαιδευμένο» να την παρατηρεί.
Στην προχωρημένη αρθρίτιδα, το γόνατο, στο σύνολό του, δε μπορεί να διασωθεί. Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος είναι η μόνη λύση. Στην αρθρίτιδα, ωστόσο, που περιορίζεται στην έσω πλευρά, (εικόνα 2 ) μπορούμε, με τις σωστές ενδείξεις, που θα συζητήσουμε αναλυτικά, να προσφέρουμε μια λύση λειτουργικά εξαιρετική και την ίδια στιγμή πολύ πιο ατραυματική, τη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική του γόνατος
Τι είναι η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική;
Πρόκειται για μια επέμβαση μερικής αντικατάστασης της αρθρώσεως του γόνατος, (εικόνα 3 meriki arthroplastiki gonatos koutsostathis), που αφορά ΜΟΝΟ τις φθαρμένες από την οστεοαρθρίτιδα έσω επιφάνειες. Στη μέθοδο αυτή το μόνο που αφαιρείται είναι ό,τι έχει «χαλάσει». (εικόνα 4 και εικόνα 5 ). Το μεγαλύτερο ποσοστό επιφανείας παραμένει ανέπαφο. Κανένας χειρισμός επίσης δε γίνεται σε συνδέσμους. Αποτελεί τη λογική θεραπευτική επιλογή όταν η οστεοαρθρίτιδα περιορίζεται σε ένα τμήμα και όχι ολόκληρη την άρθρωση, καθώς όταν οι υπόλοιπες επιφάνειες χόνδρου διατηρούνται ανέπαφες δεν είναι αναγκαίο να αντικατασταθούν και αυτές!
Σε ποιους ασθενείς απευθύνεται;
Όπως προαναφέρθηκε, η σωστή επιλογή του κατάλληλου υποψηφίου αποτελεί σημαντικό κλειδί επιτυχίας. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια, ενδείξεις και αντενδείξεις, τα οποία γνωρίζει και εφαρμόζει ο ορθοπαιδικός χειρουργός που θα προτείνει και θα εφαρμόσει και τη θεραπεία. Επιγραμματικά, θα λέγαμε ότι ο ιδανικός υποψήφιος είναι ο ασθενής με περιορισμένη στο ένα διαμέρισμα της αρθρώσεως αρθρίτιδα, ακέραιο πρόσθιο χιαστό και έσω πλάγιο σύνδεσμο, διορθώσιμη παραμόρφωση και καλό εύρος κίνησης του γόνατος. Η ηλικία, το σωματικό βάρος, το φύλο και το επίπεδο δραστηριότητας δεν αποτελούν κριτήρια επιλογής. Αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία: « It is feasible to consider UKA as the first prosthetic treatment for unilateral osteoarthritis in middle-aged patients, and likely as the last procedure in the elderly». Σήμερα, το ποσοστό μονοδιαμερισματικών αρθροπλαστικών σε σχέση με τις ολικές αρθροπλαστικές είναι λιγότερο από ένα προς δέκα. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε ολική αντικατάσταση χωρίς αυτό να χρειάζεται! Γιατί γίνεται αυτό? Είναι ένας συνδυασμός λάθους εφαρμογής κριτηρίων και εφαρμογής της «εύκολης λύσης». Στην πραγματικότητα, τη στιγμή διάγνωσης της επώδυνης αρθρίτιδας που χρειάζεται επέμβαση, ένα 30% περίπου των ασθενών θα έπρεπε να υποβληθεί σε μερική αντικατάσταση. Κάποιοι ωστόσο δε μαθαίνουν ποτέ για την επιλογή της μερικής αρθροπλαστικής. Έτσι υποβάλλονται σε μια βαρύτερη επέμβαση χωρίς λόγο. Ή καθυστερούν να αποφασίσουν και πλέον η αρθρίτιδα έχει προχωρήσει στο υπόλοιπο γόνατο και έχει πια χαθεί το «χρονικό παράθυρο» της μονοδιαμερισματικής. Ένα πολύ χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η οστεονέκρωση του έσω μηριαίου κονδύλου. Αφορά κυρίως γυναίκες γύρω στα 65 και εκδηλώνεται με αιφνίδιο επίμονο πόνο που δεν υποχωρεί. Η κατάσταση οδηγεί σε αρθρίτιδα. Στό τελικό της στάδιο, ολοκλήρου του γόνατος. Εδώ (εικόνα 6 ) η μερική αρθροπλαστική έχει απόλυτη ένδειξη, με άμεση ανακούφιση από τον πόνο και αναστολή της εξέλιξης της βλάβης.
Είναι κάτι νέο στην Ορθοπαιδική;
Η σκέψη να «αλλάξουμε» μόνο το φθαρμένο κομμάτι όχι. Αντίθετα, έχει ιστορία δεκαετιών. Τι αλλάζει λοιπόν; η εξέλιξη στην Ορθοπαιδική κάνει εφικτό το σενάριο μιας επέμβασης με γρήγορη αποκατάσταση, πραγματικά fast track, και άριστο μακροχρόνιο λειτουργικό αποτέλεσμα. Τρία είναι τα κρίσιμα πεδία εξέλιξης που επέτρεψαν τη θεαματική βελτίωση των αποτελεσμάτων της μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής του γόνατος: 1. η βελτίωση του σχεδιασμού και της ποιότητας των υλικών, (εικόνα 7 ) (Αναφέρουμε μάλιστα ότι εδώ και λίγα χρόνια οι προθέσεις μπορούν να τοποθετηθούν χωρίς οστικό τσιμέντο και από τις δύο πλευρές με πολύ καλό προβλεπόμενη μακροχρόνιο αποτέλεσμα) 2. ο καθορισμός των ορθών κριτηρίων επιλογής του κατάλληλου υποψηφίου για την επέμβαση και 3. η χρήση εξατομικευμένων τεχνικών ελάχιστης παρεμβατικότητας που μειώνουν σημαντικά το χειρουργικό τραύμα (MIS). Ιδιαίτερα, η εισαγωγή από τους Repicci και Eberle των minimal invasive τεχνικών προσπέλασης και εμφύτευσης έδωσε, ίσως, την πιο σημαντική ώθηση σε αυτήν τη μέθοδο αρθροπλαστικής. Η εξέλιξη της πλέον καταξιωμένης μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής Oxford, από τη Zimmer – Biomet στην τεχνική Oxford microplasty σήμερα, αντανακλά την τελειοποίηση του σχεδιασμού των υλικών και τη χρήση μιας σειράς μεγάλης ακρίβειας ατραυματικών εργαλείων. Έτσι είναι εφικτή η αξιόπιστη τοποθέτηση των υλικών χωρίς πρακτικά καθόλου τραύμα στα μαλακά μόρια γύρω από το οστό.
- Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής του γόνατος σε σύγκριση με την ολική αρθροπλαστική;
- Πολύ μικρότερο χειρουργικό τραύμα:
- Τομή περίπου 5 εκατοστών (εικόνα 8 και εικόνα 9 )
- Προσπέλαση ελάχιστα παρεμβατική
- «θυσιάζεται» το ελάχιστο απαιτούμενο οστό (εικόνα 10 και εικόνα 11 )
Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σχεδόν ποτέ δεν παρίσταται η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μετά την αρθροπλαστική. Τα παραπάνω σημαίνουν ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερη αποκατάσταση. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική έχουν εντυπωσιακή αποκατάσταση, από την πρώτη κιόλας ημέρα (εικόνα 12 ) με ταχεία επάνοδο σε πλήρη λειτουργικότητα (εικόνα 13 )
- Διατήρηση και των δύο χιαστών συνδέσμων.
- Η συνολική «αίσθηση» της αρθρώσεως από τον ίδιο τον ασθενή είναι σχεδόν όμοια με αυτή του φυσιολογικού γόνατος. Αυτό είναι βέβαια λογικό αφού η κινηματική του γόνατος είναι συνάρτηση των συνδέσμων τους οποίους όπως είπαμε αφήνουμε ανέπαφους. Μελέτες κινηματικής σε χειρουργημένους ασθενείς αποδεικνύουν το παραπάνω. Επιπλέον, συγκριτικές μελέτες σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική στο ένα γόνατο και μονοδιαμερισματική στο άλλο, έδειξαν ότι υπήρχε σαφής προτίμηση και μεγαλύτερη ικανοποίηση του ίδιου του ασθενούς από το γόνατο του σχετικά με τα κριτήρια: «περπάτημα μετά από μερική αρθροπλαστική», «οίδημα μετά από μερική αρθροπλαστική», «πόνο μετά από μερική αρθροπλαστική» και «λύγισμα μετά από μερική αρθροπλαστική». Πέρα δηλαδή από τα «αντικειμενικά» κριτήρια, που έχουν να κάνουν με το εύρος κίνησης και τη σταθερότητα, ο πιο αξιόπιστος δείκτης, ο ίδιος ο ασθενής, μας λέει ότι το γόνατο με μερική / μονοδιαμερισματική αντικατάσταση στην καθημερινότητα είναι μια εξαιρετική λύση λειτουργικά.
- Νοσηλεία μόνο για ένα βράδυ. Μάλιστα σε νέα άτομα, η κλινική μας έχει διακινήσει περιστατικά day case αρθροπλαστικής μερικής αντικατάστασης, που σημαίνει ο ασθενής χειρουργείται το πρωί και το βράδυ επιστρέφει σπίτι του χωρίς διανυκτέρευση
- Αναφέρθηκε ήδη η ταχύτατη μετεγχειρητική αποκατάσταση: θα φορτίσετε το σκέλος σας άμεσα μετά τη μονοδιαμερισματική. Πολλές φορές δε χρειάζονται από την αρχή οι δύο πατερίτσες, όπως φαίνεται και στα βίντεο ασθενών, αλλά μόνο μία και όχι για περισσότερο από δύο εβδομάδες. Νέοι ασθενείς προσέρχονται συχνά με οδήγηση, μετά από αρθροπλαστική γόνατος με αυτή τη μέθοδο, του δικού τους οχήματος.
Κάποιοι μύθοι για τη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική
- «Απευθύνεται σε ηλικιωμένους με περιορισμένη δραστηριότητα»
- «Αφορά μόνο αδύνατους ασθενείς»
Στην πραγματικότητα ΔΕΝ υπάρχουν ηλικιακά κριτήρια, κριτήρια φύλου ή σωματικού βάρους. Υπάρχει μόνο ο κατάλληλος υποψήφιος βάσει πολύ συγκεκριμένων κριτηρίων
- «Έχει διάρκεια ζωής υλικών μικρότερη από μια ολική αρθροπλαστική στο χρόνο»
- «Είναι επέμβαση που απλά κερδίζει χρόνο πριν την ολική»
Πρόσφατες δημοσιεύσεις αποδίδουν στη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική επιβίωση των εμφυτευμάτων (που σημαίνει διατήρηση της ποιότητας εμφύτευσης και της άριστης λειτουργικότητας) μεγαλύτερη από 90% έως και 15 χρόνια μετά την επέμβαση σε δραστήρια άτομα νεότερα των 60 ετών. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τουλάχιστον συγκρίσιμα με αυτά της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος. Η μερική αντικατάσταση ΔΕΝ είναι λοιπόν προστάδιο της ολικής. Είναι οριστική επέμβαση. Από την άλλη πλευρά, όταν γίνει σε πολύ νέα άτομα, είναι πολύ καλύτερο, αν είναι εφικτό, να επιλέξουμε αυτήν αντί της ολικής αντικατάστασης. Αυτό, γιατί μετά από 15 ή 20 χρόνια, εφόσον η φθορά «κερδίσει» στο χρόνο, η μετατροπή της μερικής σε ολική αρθροπλαστική γίνεται πρακτικά με τον ίδιο τρόπο και τα ίδια αποτελέσματα που αυτή γίνεται εξ’αρχής σε ένα «χαλασμένο» γόνατο.
Τι νέο εφαρμόζεται;
Όπως και στην ολική, έτσι και στη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική, υπάρχει η δυνατότητα εξατομίκευσης μετά από προεγχειρητική μελέτη. Στην ενότητα της ολικής αρθροπλαστικής αναφέρθηκε η βήμα προς βήμα πραγματοποίηση της εξατομικευμένης custom αρθροπλαστικής. Ακριβώς με τον ίδιο τρόπο και με το ίδιο λίγο μικρότερο κόστος συκριτικά με την κλασσική μέθοδο γίνεται και εδώ. (εικόνα 14 ) Ομοίως υπάρχει και η δυνατότητα της διεγχειρητικής καθοδήγησης με σύστημα navigation και «ρομποτική χειρουργική»
Άλλη μια σημαντική δυνατότητα που έχουμε είναι στην περίπτωση νέων ατόμων με αρθρίτιδα περιορισμένη μεν στο έσω διαμέρισμα, αλλά με ταυτόχρονη ρήξη προσθίου χιαστου συνδέσμου. Πρόκειται για ασθενείς νέους, συχνά κάτω των 50 ετών. Η ρήξη του χιαστού η ίδια εμπλέκεται στην πορεία της αρθρίτιδας. Εδώ με βάση τα κριτήρια που εφαρμόζουμε, η μερική αρθροπλαστική είναι αδύνατη. Ωστόσο, θα θέλαμε να αποφύγουμε αν γίνεται την ολική αντικατάσταση. Στην κλινική μας έχουμε εφαρμόσει την ταυτόχρονη μερική αρθροπλαστική με συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού με αυτομόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή. (εικόνα 15 ). Μάλιστα σε κατ’ιδίαν συζήτηση με τους διεθνείς εκπαιδευτές (από την ίδια την ομάδα σχεδιασμού των προθέσεων) στη μέθοδο της Oxford microplasty αυτή ακριβώς η λύση προκρίνεται, με την προϋπόθεση της χειρουργικής εξοικείωσης και με τις δύο μεθόδους. Αποτελεί μια τεχνικά δύσκολη επιλογή, η οποία ωστόσο προσφέρει ένα άριστο γόνατο για πολλά χρόνια. (εικόνα 16) .
Ποιο είναι το κόστος της επέμβασης συγκριτικά με την ολική αρθροπλαστική ;
Πολλοί ασθενείς εντυπωσιάζονται από το γεγονός ότι τα πολύ μικρότερα σε μέγεθος εμφυτεύματα αυτής της μεθόδου έχουν λίγο μεγαλύτερο κόστος από αυτά της ολικής αρθροπλαστικής. Για λόγους δημόσιας κοστολόγησης, icd-10, ΚΕΝ που εφαρμόζονται και σε δημόσια νοσοσκομεία κλπ, η μετακύλιση αυτού του extra κόστους έχει ως αποτέλεσμα η μέθοδος αυτή να είναι μεν της τάξεως μεγέθους της ολικής, αλλά λίγο υψηλότερου τελικού κόστους!
Συμπερασματικά :
Η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική της αρθρώσεως του γόνατος είναι σήμερα μια αξιόπιστη λύση για τον πόνο του γόνατος σε έδαφος αρθρίτιδας που περιορίζεται σε ένα από τα διαμερίσματα της αρθρώσεως. Με κατάλληλη επιλογή ασθενούς προσφέρει άριστο λειτουργικό αποτέλεσμα για πολλά χρόνια μετά την επέμβαση.
