ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΚΙΝΗΜΑΤΙΚΗΣ
Τρία οστά, ο μηρός, η κνήμη και η επιγονατίδα, αρθρώνονται για να σχηματίσουν τη μεγαλύτερη και μια από τις πλέον πολύπλοκες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος, αυτήν του γόνατος (εικόνα 1). Η πολυπλοκότητα της δομής και η εκτεταμένη χρήση, πολλές φορές σε ακραίες ή έντονες συνθήκες, είναι η αιτία των συχνών και σοβαρών κακώσεων του γόνατος. Απλουστεύοντας την κινηματική αυτής της άρθρωσης, θα λέγαμε ότι μοιάζει με έναν «μεντεσέ» ο οποίος κινείται κυρίως σε κάμψη – έκταση, σταθεροποιούμενος από 4 μείζονες συνδέσμους: τους 2 χιαστούς (πρόσθιο και οπίσθιο) (εικόνα 2) και τους 2 πλαγίους (έσω και έξω) συνδέσμους. Οι 2 χιαστοί σύνδεσμοι οφείλουν την ονομασία τους στο γεγονός ότι ανατομικά χιάζονται μεταξύ τους στο κέντρο του γόνατος σε σχήμα «Χ». Λειτουργούν ως σύστημα, το οποίο αποτρέπει την προσθιοπίσθια και πλαγιοπλάγια, αλλά και τη στροφική αστάθεια κατά την κίνηση της άρθρωσης. Η φορτιζόμενη επιφάνεια του γόνατος καλύπτεται από παχύ χόνδρο. Σε κάθε πλευρά (έσω – έξω) της αρθρώσεως, 2 σφηνοειδείς και σχετικά ανελαστικές σχήματος C δομές παρεμβάλλονται μεταξύ του μηρού και της κνήμης, ο έσω και ο έξω μηνίσκος (σχήμα 1). Ο κύριος ρόλος τους είναι η απορρόφηση των φορτίσεων, συμβάλλουν ωστόσο και στη σταθερότητα και την επαρκή λίπανση της άρθρωσης.
ΡΗΞΕΙΣ ΜΗΝΙΣΚΟΥ
Είναι από τις συχνότερες κακώσεις του γόνατος στους αθλητές (εικόνα 3), ιδίως των αθλημάτων επαφής. Συμβαίνουν είτε ως μεμονωμένες κακώσεις, είτε στα πλαίσια συνδυασμένων συνδεσμικών βλαβών, συχνότερα μαζί με ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (βλ. παρακάτω). Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι συνήθως η βίαιη στροφή ή υπέρκαμψη του γόνατος, ενώ κάποιες φορές συμμετέχει και άμεσος τραυματισμός, όπως ένα tackling αμυντικού στον επιτιθέμενο ποδοσφαιριστή. Οι μηνισκικές ρήξεις ταξινομούνται ανάλογα με τη μορφολογια τους και την εντόπιση τους στη μάζα του μηνίσκου (εικόνα 4).
Κλινική εικόνα και διάγνωση
Πολλοί αθλητές αναφέρουν ότι κατά τη στιγμή της ρήξης είχαν το αίσθημα «θορύβου» ή «πλήξης» στο τραυματισμένο τους γόνατο. Στις περισσότερες περιπτώσεις αμέσως μετά την κάκωση ο αθλητής εξακολουθεί να μπορεί να βαδίσει και κάποιες φορές ακόμη και να συνεχίσει για λίγο την αθλητική δραστηριότητα. Ωστόσο, τις επόμενες 2 – 3 ημέρες η άρθρωση σταδιακά διογκώνεται λόγω της συλλογής αρθρικού υγρού ή αίματος εντός αυτής (ύδραθρο – αίμαρθρο) και γίνεται δύσκαμπτη. Η βάδιση είναι επώδυνη, ενώ ο πόνος – και κάποιες φορές ένα αληθινό μηχανικό μπλοκάρισμα από τον σπασμένο μηνίσκο – εμποδίζουν την ενεργητική κίνηση της άρθρωσης σε όλο το εύρος της. Συχνά ο αθλητής με ρήξη μηνίσκου αδυνατεί, λόγω πόνου, να κάνει βαθύ κάθισμα.
Ο εξειδικευμένος Ορθοπαιδικός θα μπορέσει σχετικά εύκολα να διαγνώσει την κάκωση από την κλινική εξέταση και μόνο. Η ευαισθησία στην ψηλάφηση του διαστήματος μεταξύ μηρού – κνήμης αποτελεί ένα σημαντικό σημείο. Ειδικά tests όπως το McMurray (εικόνα 5) και το Appley test (εικόνα 6) σχεδόν πιστοποιούν το πρόβλημα. Σχεδόν πάντοτε, ο γιατρός θα ζητήσει τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας η οποία θα περιγράψει με λεπτομέρεια τη ρήξη και τις πιθανές συνοδές κακώσεις. Η εκτίμηση της θέσης και έκτασης της βλάβης είναι πολύ σημαντική για τη θεραπεία, καθώς περιφερικές ρήξεις (δηλαδή στην εξωτερική πλευρά του μηνίσκου) έχουν δυναμικό ίασης λόγω της επαρκούς αιμάτωσης αυτής της ζώνης. Αντίθετα, όσο η βλάβη «προχωρά» προς τα χείλη (δηλαδή το εσωτερικό του μηνίσκου) και ιδίως αν είναι πολύπλοκης μορφολογίας, μειώνονται σημαντικά οι πιθανότητες συντηρητικής θεραπείας. Βεβαίως στη φάση αυτή ο θεράπων γιατρός θα συζητήσει με τον ασθενή και άλλους παράγοντες, όπως ηλικία, δραστηριότητα, ώστε να λάβει την ορθή θεραπευτική απόφαση.
Συντηρητική θεραπεία
Έχει θέση σε μικρές ρήξεις της αιματούμενης περιφέρειας του μηνίσκου. Εφαρμόζεται η αρχή με τη διεθνή συντομογραφία «PRICE», όπου: P = pain killers / παυσίπονα, ιδανικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, όπως nimesulid, naproxen που μειώνουν τη φλεγμονή και το οίδημα, R = rest / ανάπαυση, συχνά και χρήση βακτηριών μασχάλης, I = ice / παγοθεραπεία, πολλές φορές ημερησίως για 20΄ κάθε φορά, C = compression / επίδεση, της οποίας ωστόσο η χρησιμότητα αμφισβητείται από πολλούς και E = elevation / ανάρροπη θέση του σκέλους στην ανάπαυση
Χειρουργική θεραπεία
Για τις περισσότερες περιπτώσεις ρήξης μηνίσκου η χειρουργική επέμβαση θα απομακρύνει το ασταθές ραγέν τμήμα, ανακουφίζοντας γρήγορα από τον πόνο και προστατεύοντας την άρθρωση από παραπέρα βλάβη. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατή η συρραφή της ρήξεως, όταν η επέμβαση γίνει σύντομα μετά την κάκωση και η μορφολογία της ρήξης το επιτρέπει. Η επέμβαση γίνεται αρθροσκοπικά (εικόνες 7 & 8) με 2 πολύ μικρές τομές στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος οι οποίες επιτρέπουν την εισαγωγή κάμερας και ειδικών εργαλείων στην άρθρωση. Στη μοντέρνα πρακτική, ο ασθενής θα πάρει εξιτήριο από την κλινική λίγες ώρες μετά την επέμβαση (day case – νοσηλεία χωρίς διανυκτέρευση)
Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι γρήγορη. Συνήθως, η φόρτιση του σκέλους επιτρέπεται στα όρια του πόνου. Στην πράξη οι πιο πολλοί ασθενείς θα χρειαστούν μόνο για λίγες ημέρες πατερίτσες. Ο χειρουργός θα κρίνει αν χρειάζεται αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία, η οποία στοχεύει στην ταχεία ανάκτηση του εύρους κίνησης και τη μυϊκή ενδυνάμωση. Ο ασθενής θα επιστρέψει στην καθημερινή του δραστηριότητα γρήγορα, ενώ η επιστροφή σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα είναι εφικτή σε διάστημα 3 – 4 εβδομάδων.
ΡΗΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ (ΠΧΣ)
Ο τραυματισμός του ΠΧΣ είναι συχνός σε αθλητές του ποδοσφαίρου, της καλαθοσφαίρισης και του skiing βουνού. Στις μισές περιπτώσεις περίπου η κάκωση συνδυάζεται και με άλλη βλάβη που αφορά το μηνίσκο, τον αρθρικό χόνδρο, τις οστικές δομές (οστικό οίδημα) ή άλλους συνδέσμους.
Εκτιμάται ότι το 70% των ρήξεων είναι αποτέλεσμα έμμεσης κάκωσης, χωρίς δηλαδή άμεση επαφή με αντίπαλο αθλητή ή κάποιο αντικείμενο. Πιο συγκεκριμένα, αθλήματα που συχνά απαιτούν απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, μεγάλη επιτάχυνση ή επιβράδυνση κίνησης, αιφνίδια έναρξη ή διακοπή κίνησης και άλματα σχετίζονται με τέτοιου είδους κακώσεις. Συνήθως ο μηχανισμός που οδηγεί στη ρήξη είναι η απότομη επιβράδυνση με αλλαγή κατεύθυνσης. .
Τυπικά αναφέρεται η περίπτωση απώλειας της ισορροπίας σε μια «άτσαλη» προσγείωση από άλμα ή η καθήλωση του ποδιού στο έδαφος σε μια κατεύθυνση και η στροφή του γόνατος στην αντίθετη κατεύθυνση (εικόνα 9). Ο δεύτερος μηχανισμός είναι τυπικός στους αθλητές ποδοσφαίρου. Το αν θα συμβεί ρήξη ή όχι εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φυσική κατάσταση, τη μυϊκή σπαργή και ισχύ, την ελαστικότητα των συνδέσμων και τον νευρομυϊκό έλεγχο του ατόμου. Έτσι εξηγείται σε μεγάλο βαθμό γιατί κάποιοι αθλητές «εύκολα» υπέστησαν ρήξη ΠΧΣ και κάποιοι άλλοι όχι.
Κλινική εικόνα και διάγνωση
Συχνά ο αθλητής αναφέρει ότι άκουσε «θόρυβο» από το γόνατο τη στιγμή της ρήξης. Αν και είναι πιθανό ο ίδιος ο τραυματισμός να μην είναι επώδυνος, ακολουθεί σύντομα επίμονος πόνος και σημαντική διόγκωση της αρθρώσεως, ενώ τυπικά η συνέχιση της δραστηριότητας είναι αδύνατη. Η κατάσταση σταδιακά επιδεινώνεται και το γόνατο γίνεται δύσκαμπτο με μεγάλη ενδαρθρική συλλογή αίματος (αίμαρθρο), που σε συνδυασμό με τον πόνο, καθιστούν τη βάδιση δυσχερή.
Η κλινική εξέταση αμέσως μετά την κάκωση μπορεί να αναδείξει την αστάθεια του γόνατος από την ανεπάρκεια του προσθίου χιαστού. Αυτό γίνεται με ειδικά tests τα οποία βασίζονται στο ότι η κνήμη, απουσία ΠΧΣ μετακινείται υπερβολικά προς τα πρόσω ή στροφικά: το Lachman΄s test (εικόνα 10), το anterior drawer test (εικόνα 11) είναι παραδείγματα τέτοιων δοκιμασιών.
Ωστόσο, η επέλευση της μεγάλης ενδαρθρικής συλλογής που «σταθεροποιεί» το γόνατο λόγω τάσης, μπορεί να παραπλανήσει ως προς την ύπαρξη ή όχι αστάθειας τον μη έμπειρο εξεταστή.
Η μαγνητική τομογραφία (εικόνα 12) είναι πάντοτε απαραίτητη. Θα αποδείξει την ύπαρξη ρήξης και θα αναδείξει τις – συχνές – συνοδές κακώσεις ώστε να επιλεγεί το σωστό θεραπευτικό και χειρουργικό πλάνο και να αποφευχθεί η μη διάγνωση σημαντικών βλαβών.
Αρχές θεραπείας
Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού διακρίνονται σε μερικές και πλήρεις (εικόνα 13). Λέγεται ότι οι μερικές ρήξεις έχουν καλή πρόγνωση και η συντηρητική θεραπεία μπορεί με κατάλληλο πρωτόκολλο αποκατάστασης (ενδυνάμωση, κινησιοθεραπεία) να οδηγήσει σε ένα σταθερό και λειτουργικό γόνατο. Πολλές φορές ωστόσο μια ρήξη που στη μαγνητική τομογραφία περιγράφεται ως μερική, κλινικά οδηγεί σε συμπτωματολογία πλήρους ρήξης, πιθανότατα διότι ο εφελκυσμένος και επιμηκυμένος σύνδεσμος, μπορεί να μην έχει απολέσει τη συνέχειά του, έχει ωστόσο απολέσει τη λειτουργικότητά του. Συνεπώς, η συντηρητική θεραπεία, έχει θέση μόνο σε μερικές ρήξεις χωρίς αστάθεια, όπως και σε μεμονωμένες πλήρεις ρήξεις σε άτομα με χαμηλές λειτουργικές απαιτήσεις και καθιστική ζωή, ιδιαίτερα αν δεν είναι σε μικρή ηλικία. Από την άλλη μεριά άτομα με πλήρεις ρήξεις συνήθως εκδηλώνουν αστάθεια. Η βαρύτητα της αστάθειας και η συχνότητα των επεισοδίων εξατομικεύεται σε μεγάλο βαθμό: κάποιοι θα έχουν εμπειρία «ότι φεύγει το γόνατο» ακόμη και σε καθημερινές δραστηριότητες. Κάποιοι άλλοι μόνο κατά τη διάρκεια αθλητισμού. Υπάρχουν και οι σπάνιες περιπτώσεις αθλητών που μπορούν να ανταποκριθούν σε υψηλές απαιτήσεις χωρίς εμφανή επεισόδια αστάθειας, ωστόσο αυτοί είναι η μικρή εξαίρεση. Πιθανόν παράγοντες όπως η κατάσταση του νευρομυϊκού συστήματος και η παρουσία ή όχι συνοδών βλαβών παίζει ρόλο. Βέβαια ακόμη και σε αυτά τα άτομα δεν αποκλείεται η παρουσία επεισοδίων υποκλινικής αστάθειας η οποία μπορεί να προκαλέσει παραπέρα βλάβη στο γόνατο.
Έχει αποδειχθεί ότι το 90% των ασθενών με χρόνια αστάθεια θα υποστεί σημαντικές μηνισκικές και χόνδρινες βλάβες στη δεκαετία (εικόνα 14), οι οποίες θα οδηγήσουν σε πρώιμη αρθρίτιδα. Ίσως το τελευταίο να είναι και πιο σημαντικός λόγος για να γίνει η χειρουργική αποκατάσταση, συγκριτικά με το αίτημα του αθλητή να επιστρέψει στη δραστηριότητα και αυτό είναι κάτι που ο γιατρός πρέπει να τονίζει από την πρώτη κιόλας επίσκεψη. Συμπερασματικά, η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Αίσθημα αστάθειας στις καθημερινές δραστηριότητες
- Πόνος στο γόνατο
- Αδυναμία συμμετοχής σε αθλητικές δραστηριότητες ή χειρωνακτική εργασία
- Κάκωση και άλλων συνδέσμων. Τυπικό παράδειγμα η «ατυχής τριάδα», συχνή σε ποδοσφαιριστές, που αφορά ταυτόχρονη ρήξη προσθίου χιαστού, έσω πλαγίου συνδέσμου και έσω μηνίσκου
Χειρουργική θεραπεία
Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η επίτευξη ενός σταθερού γόνατος που θα επιτρέψει την επιστροφή στην προηγούμενη δραστηριότητα και θα προστατεύσει από τις μακροχρόνιες συνέπειες της αστάθειας. Η χειρουργική αποκατάσταση των ρήξεων του ΠΧΣ γίνεται με αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική, δηλαδή αντικατάσταση του τραυματισμένου συνδέσμου με ένα ειδικά διαμορφωμένο τενόντιο μόσχευμα από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα).
Από μηχανικής και βιολογικής απόψεως το ιδανικό μόσχευμα είναι αυτό του επιγονατιδικού τένοντα από το ίδιο γόνατο και συγκεκριμένα του μέσου τριτημορίου αυτού (εικόνα 15) Η εμφάνιση προβλημάτων, όπως επίμονη πρόσθια γοναλγία, πόνος στο γονάτισμα, δυσχερής αποκατάσταση του εύρους κίνησης και – σπάνια – κάταγμα επιγονατίδας, έχει οδηγήσει τους περισσότερους χειρουργούς στη χρήση αυτομοσχεύματος ισχιοκνημιαίων: πρόκειται για 2 τένοντες (ισχνός και ημιτενοντώδης) οι οποίοι καταφύονται στην πρόσθια – έσω επιφάνεια του γόνατος και οι οποίοι «διπλώνονται» για να σχηματίσουν ένα μόσχευμα αποτελούμενο από 4 τενόντια «κορδόνια» (εικόνα 16).
Ωστόσο η διεθνής βιβλιογραφία ακόμη και σήμερα αδυνατεί να απαντήσει πειστικά για την εγκατάλειψη του επιγονατιδικού μοσχεύματος από τους πιο πολλούς χειρουργούς, ακόμη και στις περιπτώσεις που έχει σαφή ένδειξη, όπως σε ιδιαίτερα εύσωμα ή βραχύσωμα άτομα.
Η επέμβαση, όπως και στην ρήξη των μηνίσκων γίνεται αρθροσκοπικά. Εκτός από τις 2 μικρές τομές που προαναφέρθηκαν, γίνεται και μια τρίτη τομή για τη λήψη του μοσχεύματος και την προετοιμασία του οστού να δεχθεί το μόσχευμα, η οποία στην περίπτωση των ισχιοκνημιαίων είναι στην πρόθια – εσω πλευρά του γόνατος, μήκους 2-3 εκ. Περιληπτικά κατά την επέμβαση θα γίνει:
- Λήψη του μοσχεύματος
- Απομάκρυνση του ραγέντος συνδέσμου
- Διόρθωση συνυπαρχουσών βλαβών
- Διάνοιξη οστικών τούνελ για τη διέλευση του μοσχεύματος (εικόνα 17)
- Τοποθέτηση του αυτομοσχεύματος, στη θέση του παλαιού (εικόνα 18)
- Στήριξη του μοσχεύματος με κάποιο στηρικτικό μέσο, πχ απορροφήσιμες βίδες (εικόνα 18).
Την επόμενη της επεμβάσεως ο ασθενής σχεδόν πάντα είναι σε θέση να πάρει εξιτήριο από την κλινική.
Μετεγχειρητική αποκατάσταση
Η αυστηρή συμμετοχή σε ένα εντατικό και μακροχρόνιο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας είναι εξίσου κρίσιμος παράγοντας με την ίδια τη χειρουργική αποκατάσταση για την επιτυχία της επέμβασης. Το πρωτόκολλο σταδιακά προχωρά από ασκήσεις εύρους κίνησης και ενδυνάμωσης, σε ασκήσεις βελτίωσης του νευρομυϊκού ελέγχου του σκέλους, έτσι ώστε μετά από 4 – 6 μήνες ο αθλητής να μπορεί να επιστρέψει σε πλήρη δραστηριότητα
Συμπερασματικά:
Οι ρήξεις των μηνίσκων και του προσθίου χιαστού είναι συχνές και σοβαρές κακώσεις, των οποίων η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική, με μοντέρνες αρθροσκοπικές τεχνικές. Με την κατάλληλη αντιμετώπιση είναι δυνατή η αποκατάσταση της λειτουργικότητας της αρθρώσεως, ακόμη και για αθλητές υψηλών απαιτήσεων. Η συνεργασία ασθενούς – χειρουργού – φυσικοθεραπευτή είναι πολύ σημαντική. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός θα θέσει την ένδειξη της θεραπείας και θα χρησιμοποιήσει την κατάλληλη χειρουργική τεχνική. Ο στόχος είναι να επιτρέψει στον ίδιο τον ασθενή – αθλητή, δουλεύοντας στη συνέχεια με υποστήριξη και συνέπεια για το τραυματισμένο του γόνατο, να επανέλθει στην αγαπημένη του αθλητική δραστηριότητα και – ακόμη πιο σημαντικό – να επανακτήσει μια λειτουργική άρθρωση σε μακρό χρόνο.
