Τα κατάγματα ισχίου είναι από τις πιο σοβαρές κακώσεις στους ηλικιωμένους. Μάθετε πώς συμβαίνουν, πώς προλαμβάνονται και ποιες είναι οι σύγχρονες θεραπείες, όπως η τεχνική AMIS για τα υποκεφαλικά κατάγματα.

Εισαγωγή

Τα κατάγματα ισχίου (του “γοφού” όπως συχνά αποκαλείται) αποτελούν ένα από τα συχνότερα και πιο σοβαρά ορθοπαιδικά προβλήματα στους ηλικιωμένους. Σήμερα, οι ορθοπαιδικές κλίνες σε ένα δημόσιο νοσοκομείο σε χώρα του δυτικού κόσμου καταλαμβάνονται κατά 50 % περίπου από κατάγματα ισχίου. Καθώς η μέση ηλικία του πληθυσμού θα αυξάνει χρόνο με το χρόνο, αναμένεται το πρόβλημα των καταγμάτων αυτών να γίνεται όλο και μεγαλύτερο.

Στις ηλικίες αυτές, το ίδιο το κάταγμα αποτελεί ένα σημαντικό stress που «δοκιμάζει» τον οργανισμό. Όταν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και αποτελεσματικά υπάρχει υψηλός κίνδυνος απώλειας κινητικότητας και ανεξαρτησίας, καθώς και  αυξημένη θνητότητα.

Στην πράξη, τα κατάγματα αυτά διακρίνονται κυρίως σε δύο κατηγορίες: τα διατροχαντήρια κατάγματα και τα υποκεφαλικά κατάγματα.

Πώς συμβαίνουν τα κατάγματα ισχίου

Τα περισσότερα κατάγματα ισχίου συμβαίνουν σε ηλικιωμένους ασθενείς μετά από πτώση “από το ίδιο ύψος”, ενώ δηλαδή βαδίζουν ήρεμα από το ένα σημείο στο άλλο. Η οστεοπόρωση παίζει καθοριστικό ρόλο, καθώς καθιστά τα οστά εύθραυστα και επιρρεπή σε κάταγμα ακόμη και μετά από μικρής έντασης τραυματισμό.

H εικόνα 1, αποτυπώνει τη σταδιακή μείωση της οστικής πυκνότητας με το χρόνο σε άνδρες και γυναίκες, πιο έντονη στις γυναίκες τα πρώτα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση.

Στην εικόνα 2 απεικονίζεται παραστατικά η διαφορά στη δομή του υγιούς από το οστεοπορωτικό οστό και η συνακόλουθη ευπάθεια του δεύτερου σε κάταγμα.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι:

• Προηγούμενα κατάγματα.
• Μυϊκή αδυναμία και αστάθεια.
• Χρόνιες παθήσεις (όπως νευρολογικές διαταραχές, άνοια, parkinson).
• Λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν την ισορροπία.
• Κακή όραση.
• Ανεπαρκής φωτισμός στο σπίτι.

Πρόληψη καταγμάτων ισχίου

Η πρόληψη είναι καθοριστική, ειδικά σε άτομα τρίτης ηλικίας. Τα σημαντικότερα μέτρα πρόληψης είναι: εικόνα 3

• Αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης με σωστή φαρμακευτική αγωγή.
• Καθημερινή άσκηση για ενδυνάμωση των μυών και βελτίωση ισορροπίας.
• Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο και βιταμίνη D.
• Εξασφάλιση καλής φωταγώγησης σε δημόσιους και κοινόχρηστους χώρους.
• Καλός φωτισμός στο σπίτι.
• Έλεγχος ορθής λήψης των φαρμάκων, ιδίως αυτών που επηρεάζουν δυνητικά την ισορροπία και την εγρήγορση.
• Απομάκρυνση εμποδίων στο σπίτι (χαλάκια, καλώδια, μικρά έπιπλα κλπ).
• Τακτικός ορθοπαιδικός έλεγχος για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων.

Είδη καταγμάτων ισχίου

Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες καταγμάτων ισχίου, που αντιμετωπίζονται με διαφορετική θεραπευτική φιλοσοφία η κάθε μία:

Διατροχαντήρια κατάγματα

1. Συμβαίνουν μεταξύ του μείζονα και του ελάσσονα τροχαντήρα του μηριαίου οστού. (εικόνα 4)
2. Ονομάζονται και “εξωθυλακικά” γιατί η περιοχή του κατάγματος είναι εκτός (ακριβώς πιο κάτω) από το θύλακο, την κάψα δηλαδή της άρθρωσης του ισχίου
3. Αντιμετωπίζονται με εσωτερική οστεοσύνθεση (κλειστή ενδομυελική ήλωση), άρα διατήρηση και όχι αντικατάσταση της μηριαίας κεφαλής . εικόνα 4

Υποκεφαλικά κατάγματα

1. Αφορούν την περιοχή του αυχένα του μηριαίου, πολύ κοντά στην κεφαλή του οστού. εικόνα 4
2. Ονομάζονται και “ενδοθυλακικά” γιατί η περιοχή του κατάγματος είναι εντός του θυλάκου, της κάψας δηλαδή της άρθρωσης του ισχίου.
3. Στους ηλικιωμένους, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στα διατροχαντήρια κατάγματα, η αιμάτωση της κεφαλής επηρεάζεται: η ιδανική λύση είναι συνήθως η αντικατάσταση της κεφαλής με μερική αρθροπλαστική του ισχίου (ημιαρθροπλαστική). εικόνα 4

Σύγχρονη αντιμετώπιση καταγμάτων ισχίου

Η αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών είναι  χειρουργική. Ο λόγος είναι ότι οι στόχοι της θεραπείας δεν γίνεται να επιτευχθούν με συντηρητική αντιμετώπιση. Έχοντας αντιμετωπίσει έναν πολύ μεγάλο αριθμό τέτοιων περιπτώσεων, η πλέον συχνή ερώτηση από τα ίδια τα παιδιά του ασθενούς, που νιώθουν το βάρος της ευθύνης μιας σοβαρής απόφασης αφορά τη δυνατότητα ή όχι του ηλικιωμένου ασθενούς, που συχνά έχει συνοδά προβλήματα υγείας, να ανταπεξέλθει στη διαδικασία της επέμβασης. Η ερώτηση. Η απάντηση είναι:

1. Με τη μοντέρνα χειρουργική προσέγγιση, η επιβάρυνση από την επέμβαση είναι πολύ μικρότερη από το παρελθόν. Στην πράξη, η μεγάλη πλειονότητα, με τη σωστή μετεγχειρητική φροντίδα θα ανταπεξέλθει πολύ καλά.
2. Η επιλογή της “μη επέμβασης” θα οδηγήσει άμεσα σε καταστάσεις που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή:

• αδυναμία κινητοποίησης λόγω του πόνου
• ανάγκη για υπερβολικές δόσεις αναλγητικών
• συνεχιζόμενη απώλεια αίματος
• σοβαρές επιπλοκές κυρίως από την καρδιά και το αναπνευστικό σύστημα (πνευμονία , φλεβική θρόμβωση κλπ)

3. Σε απώτερο χρόνο, στην καλύτερη περίπτωση, ο ηλικιωμένος θα οδηγηθεί σε μόνιμη αναπηρία. Θα απωλέσει δια βίου τη δυνατότητα βάδισης, με όσα αυτό συνεπάγεται για τη γενική υγεία, την ανεξαρτησία και την ποιότητα ζωής του.

Μοντέρνα χειρουργική αντιμετώπιση καταγμάτων ισχίου

Στόχοι θεραπείας

1. Ταχύτητα: η επέμβαση πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνατό. Στη δική μας πρακτική αυτό σημαίνει χειρουργική επέμβαση την ίδια μέρα του κατάγματος! Αν ο ασθενής μας λαμβάνει κάποιο αντιπηκτικό η προσέγγιση εξατομικεύεται – γνώμονας η ταχύτητα με ασφάλεια.
2. Ελάχιστο τραύμα: χειρουργική επέμβαση με MIS (ελάχιστα επεμβατική) τεχνική που εξασφαλίζει την  την ελάχιστη απώλεια αίματος, το μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο και την ελάχιστη απώλεια χρόνου στο χειρουργείο.
3. Άμεση φόρτιση χωρίς περιορισμό: η χειρουργική τεχνική μας πρέπει να εξασφαλίζει αυτήν τη συνθήκη. Ο ηλικιωμένος ασθενής δεν μπορεί να ακολουθήσει μετά το χειρουργείο πολύπλοκες οδηγίες! Είναι πολύ σημαντικό να τον κινητοποιήσουμε χωρίς να φοβόμαστε ότι πατώντας με όλο το βάρος το χειρουργημένο πόδι του θα γίνει κάποια “ζημιά”. Διαφορετικά, χάνεται το κύριο πλεονέκτημα της επέμβασης, που είναι η:
4. Γρήγορη κινητοποίηση. Τόσο κατά τη νοσηλεία, όσο και μετά το εξιτήριο. Ο ηλικιωμένος με κάταγμα ισχίου πρέπει να βαδίσει, να κάτσει καθιστός, ταχύτατα και χωρίς φόβο μετά την επέμβαση. Είναι ο κύριος τρόπος αποφυγής επιπλοκών

Χειρουργική αντιμετώπιση διατροχαντηρίων καταγμάτων με κλειστή ενδομυελική ήλωση

1. Σημείο – “κλειδί” είναι να επιτευχθεί ικανοποιητική ανάταξη του κατάγματος σε ειδικό τραπέζι έλξης πριν ξεκινήσει η κατεξοχήν επέμβαση.
2. Εφόσον πετύχουμε την ανάταξη ο ήλος εισάγεται κλειστά μέσα από 3 πολύ μικρές τομές, εικόνα 5 με ελάχιστα επεμβατική τεχνική σε 3 στάδια:

• ο ήλος (“καρφί”) του μηριαίου στο εσωτερικό του αυλού του (εικόνα 6)
• ο κεντρικός κοχλίας (μεγάλη ειδικού τύπου “βίδα” που συγκρατεί την κεφαλή του μηριαίου οστού) εικόνα 6
• ο περιφερικός κοχλίας (μια μικρότερη “βίδα” που σταθεροποιεί τον ήλο του μηρού) (εικόνα 6)

3. Όλη η διαδικασία κατευθύνεται από ακτινοσκόπηση, λήψη δηλαδή ακτινογραφιών σε 2 επίπεδα εικόνα 6
4. Μετά την κλειστή ανάταξη, σε έμπειρα χέρια, η επέμβαση ολοκληρώνεται σε λιγότερο από 30 λεπτά της ώρας, με ελάχιστη απώλεια αίματος
5. Η τεχνική αν εφαρμοστεί σωστά, όχι μόνο επιτρέπει, αλλά επιβάλλει την ταχύτατη κινητοποίηση, χωρίς προστασία φόρτισης και χωρίς πόνο: όσο περισσότερο “πατάει” ο ασθενής το πόδι, τόσο πιο γρήγορα “κολλάει” το κάταγμα. Στην εικόνα 7 ασθενής 87 ετών, με ελάχιστη όραση, υπέστη συντριπτικό διατροχαντήριο κάταγμα. Ταχύτατη αντιμετώπιση την ίδια ημέρα του κατάγματος και επιστροφή στο σπίτι του την επομένη. Δείτε βίντεο 1  &  βίντεο 2 την σταδιακή κινητοποίηση και αποκατάστασή του

Είναι γνωστό στην ορθοπαιδική κοινότητα ότι το διατροχαντήριο κάταγμα είναι το πρώτο “εκπαιδευτικό” κάταγμα, αυτό στο οποίο οι νέοι γιατροί μαθαίνουν τις αρχές της χειρουργικής Τέχνης. Είναι λοιπόν ένα εύκολο και απλό κάταγμα; η απάντηση είναι σαφώς και όχι. Γίνεται απλό όταν υπάρχει βαθιά γνώση των σταδίων της επέμβασης και δυνατότητα αντιμετώπισης δυσκολιών που θα προκύψουν στην πορεία, παράδειγμα:

• δυσκολία στην κλειστή ανάταξη

(εικόνα 8, δύο παραδείγματα υπερηλίκων ασθενών που εξαιτίας της μεγάλης συντριβής δεν επετέυχθη κλειστή ανάταξη. Ήταν αναγκαίο λοιπόν να τοποθετηθούν οστικά “σύρματα” με σκοπό να συκρατηθούν τα οστικά τεμάχια: μια τεχνική απαιτητική που απαιτεί μεγάλη εμπειρία)

• δυσκολία στην εισαγωγή του ήλου
• επίτευξη της ιδανικής θέσης του μεγάλου κοχλία στην κεφαλή, ακριβώς στο κέντρο της.

Στην εικόνα 9, παρουσιάζεται η ιδανική τοποθέτηση του κεντρικού κοχλία στην κεφαλή του μηριαίου. Η ασθενής φόρτισε ελεύθερα από την πρώτη μέρα χωρίς φόβο αποτυχίας της οστεοσύνθεσης (βίντεο).

Στην εικόνα 10, ήλος που τοποθετήθηκε εξ’αρχής σε λάθος θέση, χωρίς πρώτα να έχει επιτευχθεί ικανοποιητική ανάταξη στο κάταγμα: η κινητοποίηση οδήγησε σε αποτυχία στο πρώτο μετεγχειρητικό τρίμηνο. Αντιμετωπίστηκε από την κλινική μας με οστεσύνθεση και αρθροπλαστική.

Χειρουργική αντιμετώπιση υποκεφαλικών καταγμάτων με ημιαρθροπλαστική με τη μέθοδο AMIS

1. Στα υποκεφαλικά κατάγματα η μηριαία κεφαλή έχει υποστεί σοβαρή βλάβη στην αιμάτωση
2. Ενδεδειγμένη λύση στους ηλικιωμένους είναι η αντικατάστασή της μηριαίας κεφαλής με τεχνητή (διπλής κίνησης – bipolar). H επέμβαση αυτή ονομάζεται ημιαρθροπλαστική, γιατί αντικαθιστά μόνο την κεφαλή, ενώ η κοτύλη του ασθενούς διατηρείται (σε αντίθεση με την ολική αρθροπλαστική).
3. Η ημιαρθροπλαστική επιτρέπει:

• άμεση φόρτιση με όλο το βάρος του ασθενούς
• μεγάλη ασφάλεια όσον αφορά τις κινήσεις

Στη δική μου πρακτική εφαρμόζω, όπως και στην ολική αρθροπλαστική του ισχίου, τη μέθοδο AMIS: μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που επιτρέπει ταχύτερη κινητοποίηση και ανάρρωση των ασθενών. (Διαβάστε περισσότερα στην ενότητα για την τεχνική AMIS εδώ).

Στα κατάγματα ισχίου, είναι ζωτικής σημασίας να περιορίσουμε το χειρουργικό τραύμα, την απώλεια αίματος, τον πόνο μετά την επέμβαση. Είναι συνεπώς ευεργετική η χρήση μιας μεθόδου που εισήχθη στην ορθοπαιδική πρακτική για αυτούς ακριβώς τους λόγους.

 Τι είναι η μέθοδος (τεχνική) AMIS

Η μέθοδος AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery) είναι η πιο σύγχρονη και ανατομικά φιλική προσπέλαση για την ολική αρθροπλαστική του ισχίου.

Πραγματοποιείται διαμέσου μια πολύ μικρής τομής, 7 – 10 εκ. από το πρόσθιο μέρος του ισχίου.

Η επέμβαση συνεχίζει βαθύτερα μέσα από ένα φυσικό διάστημα ανάμεσα σε δύο μυϊκές ομάδες, χωρίς να κόβονται ή να αποκολλώνται οι μύες.

Στις εικόνα 11 και εικόνα 12 ημιαρθροπλαστική AMIS για υποκεφαλικό κάταγμα ισχίου,   από προσωπικό αρχείο

Διαβάστε περισσότερα για τα στάδια της επέμβασης εδώ

Κύρια πλεονεκτήματα της AMIS

1. Ατραυματική προσπέλαση — Δεν κόβονται οι μύες ή οι τένοντες, μόνο απωθούνται.
2. Μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος και μικρότερη απώλεια αίματος.
3. Ταχύτερη κινητοποίηση — οι ασθενείς περπατούν από την πρώτη ημέρα.
4. Μικρότερη τομή (περίπου 7–10 εκ.) και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
5. Χαμηλότερος κίνδυνος εξαρθρήματος, λόγω της σταθερότητας που προσφέρει η πρόσθια προσπέλαση.
6. Πιο φυσιολογική βάδιση και ταχύτερη αποκατάσταση της δύναμης των μυών.

Ο χειρουργός πρέπει να έχει πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων και να είναι πιστοποιημένος στη συγκεκριμένη προσπέλαση, ώστε να διασφαλίζεται η ασφάλεια και η ακρίβεια. Γι’ αυτό και είναι σημαντικό ο ασθενής να επιλέγει χειρουργό που ειδικεύεται στην AMIS.

Χωρίς ικανή εμπειρία, επιπλοκές  μπορεί να συμβούν: στην εικόνα 13, στην αριστερή πλευρά ημιαρθροπλαστική AMIS στην οποία τοποθετήθηκε ολόκληρος ο στυλεός του μηριαίου εκτός του αυλού. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε την επομένη με αφόρητο πόνο σε εξάρθρημα. Όσο κι αν φαίνεται απίθανο, είναι μια επιπλοκή που μπορεί να συμβεί σε μη έμπειρα χέρια. Δεξιά στην εικόνα φαίνεται ο ορθός τρόπος τοποθέτησης του στυλεού.

Στην εικόνα 14, κατά τη διάρκεια ημιαρθροπλαστικής AMIS, η απειρία οδήγησε σε εργώδεις προσπάθειες ανάταξης και κάταγμα κοτύλης. Αντιμετωπίστηκε στην κλινική μας με ειδικού τύπου πρόθεση κοτύλης του τύπου της αναθεώρησης αρθροπλαστικής (revision hip arthroplasty)

Μετά την επέμβαση

Η αποκατάσταση διατροχαντηρίου – ήλωσης ή υποκεφαλικού – ημιαρθροπλαστικής AMIS είναι πρακτικά ίδια.

Ο ασθενής μας συνήθως επιστρέφει σπίτι 2 ημέρες μετά την επέμβαση. Η επιστροφή στο οικείο περιβάλλον είναι εξαιρετικά σημαντική.

Η φυσικοθεραπεία θα βοηθήσει στην ταχύτερη αποκατάσταση.

Η παρουσία ανθρώπων που θα φροντίζουν τον ηλικιωμένο, θα τον “πιέζουν” να κινητοποιείται, θα φροντίζουν το φαγητό και την καθαριότητά του, αλλά και θα του κάνουν απλά παρέα είναι επίσης πολύ σημαντική.

Στόχος όλων των παραπάνω είναι να αποκατασταθεί το προ του κατάγματος επίπεδο κινητικότητας  σταδιακά, σε διάστημα 6 περίπου εβδομάδων

Συμπεράσματα

Τα κατάγματα ισχίου απαιτούν άμεση και εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Η σωστή διάγνωση, η έγκαιρη χειρουργική αποκατάσταση και η εξατομικευμένη προσέγγιση, οδηγούν σε εξαιρετικά αποτελέσματα, ακόμη και σε προχωρημένη ηλικία.

Η κλειστή ενδομυελική ήλωση (διατροχαντήρια κατάγματα) και η τεχνική AMIS (υποκεφαλικά κατάγματα) προσφέρουν σήμερα τη δυνατότητα για γρηγορότερη ανάρρωση, λιγότερο πόνο και άμεση κινητοποίηση μετά το χειρουργείο. Σε συνδυασμό με την πρόληψη της οστεοπόρωσης και τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης, μπορούμε να μειώσουμε σημαντικά την εμφάνιση και τις συνέπειες των καταγμάτων αυτών.

Η ταχύτατη αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων, σε συνδυασμό με την  ατραυματική τεχνική και τη γρήγορη κινητοποίηση – βάδιση αποτελούν το κλειδί ώστε να ξεπεραστεί αυτή η δοκιμασία με επιτυχία. Σήμερα είναι εφικτό ο ηλικιωμένος με κάταγμα ισχίου να βρεθεί  ξανά ασφαλής στο σπίτι του  2 – 3 μέρες μετά το κάταγμα.